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メガネのハヤシ ★全国無料配送★ ＦＡＸ０３−３７７２−５９２７＊下記のとおり発注いたします |
| お名前(必須） | 様 |
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| ＦＡＸ番号(必須） | ・ |
| 商品名 | ・ |
| 商品番号 | ・ |
| 色 | ・ |
| サイズ | ・ |
| 顔の幅 | 幅１ 幅２ |
| 顔の奥行き | 奥行１ 奥行２ |
| お支払方法(必須） | □代引 □銀行振込 □郵便振込 □現金書留 |
| 配達時間指定 | □指定なし □９〜１２時 □１２〜１４時 □１４〜１７時 □１７〜１９時 □１９〜２１時 |
| 備考 |
| 度付きにされる方 | 球面 Ｓｐｈ |
円柱 Ｃｙｌ |
円柱軸 ＡＸ |
| 右（Ｒ） | Ｄ | Ｄ | 度 |
| 左（Ｌ） | Ｄ | Ｄ | 度 |
| ＰＤ（瞳孔距離） | ｍｍ | ||
| ＰＤ左右別の時 | 右（Ｒ） ｍｍ | ||
| 左（Ｌ） ｍｍ | |||
| レンズ品番 | ・ | ||
| 当 店 使 用 欄 |
在庫有無 | ・ |
| ご請求額 | ・ |
| ・必要事項を記入して、ＦＡＸで送信して下さい ・代引きの場合・ご注文受付後、ご注文内容、お支払い合計金額等の確認をＦＡＸでさせて いただいたうえ、商品を発送させていただきます。 ・一部遠隔地域を除いて、発送日の翌日〜翌々日到着となります。 ・振込みの場合・ご注文受付後、ご注文内容、お支払い合計金額等の確認をＦＡＸでさせて いただきます。その後、銀行振込、郵便振込、現金書留のいずれかの方法 で代金をご送金下さい。ご入金を確認次第、発送通知ＦＡＸを送信のうえ、 商品を発送させていただきます。 ・一部遠隔地域を除いて、発送日の翌日〜翌々日到着となります。 ＊在庫切れなどの場合がありますので、 確認ＦＡＸをお送りするまでは、送金しないようにして下さい。 ・確認の連絡がない場合こちらに届いていない場合がありますので、再度ご注文をお願い いたします。 |
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